Децентрация головок бедренных костей

Как головка бедренной кости удерживается кольцевой ямкой?

Анатомически головка бедренной кости удерживается кольцевой суставной ямкой. Бедренная кость считается самой большой в организме, она имеет сложное строение. Человеку, далекому от медицины, разобраться в этом непросто, но для понимания причин возникновения и особенностей течения заболеваний бедренной кости – необходимо.

Анатомия бедренной кости

Если посмотреть на бедренную кость не с научной точки зрения, а с обывательской, то можно увидеть, что она состоит из трубки цилиндрической формы, расширяющейся к низу. С одной стороны, одна круглая головка бедра (проксимальный эпифиз) заканчивает кость, с другой стороны – две округлые головки бедра или дистальный эпифиз бедренной кости.

Поверхность кости спереди гладкая на ощупь, сзади имеет шероховатую поверхность, так как является местом крепления мышц.

Проксимальный эпифиз бедренной кости

Это верхняя часть кости (головка бедра), которая соединяется с тазом, при помощи тазобедренного сустава. Суставная головка бедра проксимального отдела имеет округлую форму и соединена с телом кости так называемой шейкой бедра. В районе перехода шейки бедра в трубчатую кость есть два бугра, которые в медицине называют вертелами. Вертел который располагается сверху, больше того, что расположен снизу и его можно прощупать под кожей. Межвертельная линия находится спереди между большим и малым вертелами, позади них – межвертельный гребень.

Дистальный эпифиз бедренной кости

Это нижний отдел кости, более широкий чем верхний, находится в районе колена, он представлен двумя округлыми головками, которые называются мыщелки. Они легко прощупываются спереди колена. Между ними располагается межмыщелковая ямка. Мыщелки выполняют функцию соединения бедренной кости с большой берцовой костью и надколенниками.

Эпифезиолиз

Понятие эпифезиолиз объединяет в себя переломы ростковой пластинки кости. Заболевание поражает детей и подростков, так как в их возрасте ростковая зона кости еще не закрылась. Также существует понятие остеоэпифизеолиз, при котором перелом затрагивает тело кости.

Юношеский эпифезиолиз головки бедренной кости

Юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости возникает в период пубертатного возраста у ребенка (у девочки он наступает от десяти до одиннадцати лет, у мальчиков – от тринадцати до четырнадцати). Может затронуть как один сустав, так и оба. Причем во втором суставе болезнь проявляется через 10-12 месяцев после поражения первого сустава.

Проявляется смещением головки эпифиза в ростковой зоне, головка как бы соскальзывает вниз, в правильном положении головка бедренной кости примыкает к суставной сумке.

Если возник юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости в следствии травмы, то будет проявляться следующими характерными симптомами:

  1. Усиливающаяся при нагрузке боль.
  2. Может появиться гематома в месте травмы.
  3. Отек.
  4. Подвижность ноги ограничена.

Если заболевание возникло вследствие патологии кости, то оно проявляет себя следующими симптомами:

  1. Периодические боли в суставе, могут то возникать, то исчезать в течении месяца.
  2. Хромота, не связанная с травмами.
  3. Пораженная нога не удерживает вес тела.
  4. Нога развернута к наружи.
  5. Укорочение конечности.

Врач может поставить диагноз на основании рентгена.

Важно! Не диагностированный и не леченый эпифизеолиз приводит к раннему развитию артрита и осеоартроза сустава.

После подтверждения диагноза следует начать лечение немедленно. Если требуется операция, ее назначают на следующий день.

Тактику лечения врач подбирает исходя из тяжести заболевания. Данное заболевание лечат следующими методами:

  1. Головка бедра зафиксирована хирургическим способом с помощью 1 винта.
  2. Фиксация головки с помощью нескольких винтов.
  3. Ростковую пластину изымают и устанавливают штифт, что предотвращает дальнейшее смещение.

Проблема данного заболевания в том, что ребенок поступает в стационар поздно, когда деформация видна невооруженным взглядом.

Дистальный эпифизеолис бедренной кости

Возникает в коленном суставе в зоне роста в результате следующих действий:

  • резкое вращение в колене;
  • резкое сгибание;
  • гиперэкстензия в коленном суставе.

Проявляется следующими симптомами:

  1. Деформация коленного сустава.
  2. Кровоизлияние в коленный сустав.
  3. Ограничение движения ноги в коленном суставе.

В случае, если эпифизеолиз обнаружен вовремя, можно обойтись вправлением сустава без вскрытия. В запущенных случаях требуется оперативное вмешательство.

Важно! Мамам мальчиков в возрасте от 7 лет следует внимательно следить за походкой ребенка, так как начальная стадия данного заболевания проявляется хромотой.

Прогноз заболевания зависит от степени его тяжести. В самых тяжелых случаях происходит деформация сустава, и замедляется рост конечности.

Децентрация головок бедренной кости

Децентрация головки бедренной кости – это смещение, соскальзывание суставных головок костей из вертлужной впадины в следствии несоответствия размеров впадины и сустава. Иначе это называют дисплазия тазобедренных суставов. Это врожденное заболевание, которое может служить причиной вывиха бедра. Проявляет себя следующими симптомами:

  1. Ограничение при разведении бедер в стороны, при этом раздается своеобразный щелчок.
  2. Асимметрия паховых и ягодичных складочек.
  3. Укорочение ноги.

При осмотре ребенка в роддоме врач невропатолог первым делом проверяет тазобедренные суставы ребенка. При подозрении на дисплазию ребенка направляют на УЗИ. Такой вид диагностики является предпочтительным для детей до 1 года.

Лечение дисплазии следует начинать с первых же дней постановки диагноза. Невыявленная и нелеченная дисплазия приводит к проблемам с суставами во взрослом возрасте, например, диспластический коксартроз.

Кистовидная перестройка головки бедренной кости

Кистовидная перестройка проявляется разрастанием костной ткани вокруг края суставной впадины, что приводит к смещению бедренной кости, в следствии этого происходит подвывих бедра.

Проявляется следующими симптомами:

  • боль в суставе;
  • ограничение движения;
  • атрофия мягких тканей;
  • укорочение конечностей.

Диагностируется при помощи рентгена, на котором обычно отчетливо видны костные разрастания.

Данное заболевание имеет много подвидов, поэтому точный диагноз должен ставить лечащий врач. Он может быть записан вместе со списком дальнейшего необходимого лечения на отдельной странице, которая отдается пациенту на руки.

Бедренная кость очень важный элемент в костной системе человека. Для того чтобы предупредить различные заболевания, связанные с ней, следует укреплять костно-мышечный аппарат с детского возраста.

Обследование тазобедренного сустава

УЗИ тазобедренных суставов у детей до года, диагностика дисплазии.

Ультразвуковое обследование тазобедренных суставов получило широкое распространение во многих странах. Метод и классификация типов строения тазобедренных суставов впервые разработаны австрийским ортопедом Рейнхардом Графом (Graf R.). И если ранее достаточным было подтверждение наличия или отсутствия вывиха бедра, то в наше время требования к диагностике намного повысились.
При современном развитии диагностической аппаратуры УЗИ тазобедренных суставов представляется выгодной альтернативой рентгеновской диагностике у новорожденных, так как позволяет оценить хрящевые структуры, которыми преимущественно представлен сустав ребенка первых месяцев жизни, а также мышечные и соединительнотканные компоненты, избегая при этом неоправданной лучевой нагрузки.
Помимо указанных очевидных преимуществ, ультразвуковое исследование позволяет проводить функциональные пробы в режиме реального времени (приведение бедра к животу с одновременной ротацией кнутри, пробы по методике Barlow, Ortolani), проводить динамическое наблюдение в ходе лечения. При хорошей организации обследования и достаточной подготовленности персонала на сонографирование одного сустава уходит не более 1 минуты.
Врожденный вывих бедра занимает 1–ое место среди причин детской инвалидности в структуре ортопедической патологии.
Наиболее оптимальный срок для проведения скринингового исследования — 4-6 недель жизни. В этом возрасте тазобедренный сустав уже, в основном, сформирован, а выявляемые в этот период патологические изменения в суставах наиболее хорошо поддаются ортопедической коррекции, так как формирование диспластичного сустава еще не завершено (как показывает практика — дисплазия тазобедренного сустава в большинстве случаев, сопровождается задержкой развития ядер окостенения). Не последнюю роль играет то, что чем меньше возраст ребенка, тем меньше срок ортопедического лечения и тем меньше беспокойства доставляет вынужденное ограничение движений самому ребенку.
Показания к проведению исследования.
Осложнения беременности:
тазовое и ягодичное предлежание плода
многоплодная беременность
маловодие и длительный безводный период
У девочек врожденный вывих бедра встречается в 5 раз чаще, чем у мальчиков. Формирование вывиха бедра происходит в последние месяцы внутриутробной жизни под влиянием неблагоприятных факторов. Из внешних факторов следует указать на тесное положение плода в матке, что бывает при маловодии, крупном плоде, чаще у первородящих и при ягодичном предлежании.


Клиническая нестабильность сустава:
ограничение отведения бедра
асимметрия ягодичных складок
симптомы симптомы «щелчка» и «соскальзывания»
высокий мышечный тонус в нижних конечностях
укорочение конечности
Наследственные факторы.
При обследовании семей, в которых рождаются дети с врожденным вывихом бедра у родителей, братьев и сестер выявляется ортопедическая патология: чрезмерная подвижность в суставах верхних и нижних конечностей, искривление позвоночника, частые растяжения связок голеностопного сустава, уплощение сводов стоп. Все это говорит о наследовании слабости связочно-мышечного аппарата.
Основополагающим пунктом в методике Графа является изучение тазобедренного сустава точно в средней его части. Ультразвуковое исследование тазобедренных суставов проводится линейным датчиком 5,0 или 7,5 МГц. Ребенок укладывается на бок, нога согнута под углом 20-30 градусов в тазобедренном суставе, что позволяет получить лучший косой срез. Изображение сустава необходимо получить как можно ближе к средней линии сустава. Датчик устанавливается в проекции большого вертела.
Тазобедренный сустав образован вертлужной впадиной и головкой бедренной кости. По окружности вертлужной впадины (образована подвздошной, седалищной и лонной костями, соединенными между собой у-образным хрящом) прикрепляется суставная губа, которую зачастую именуют лимбусом. Хрящевая часть головки бедра слабо отражает ультразвуковые волны, обеспечивая окно для исследования вертлужной впадины.
Вертлужная впадина состоит из неоссифицированного хряща, который визуализируется в виде зоны пониженной эхогенности, ограниченной краями подвздошной и седалищной костей.
Пунктами координат для проводимых измерений являются:
Нижний край подвздошной кости в вертлужной впадине.
Нижний край подвздошной кости — первая и наиболее важная координата измерений. Он может отсутствовать лишь на сонограммах с децентрироваными суставами, когда датчик в поисках сместившейся головки бедренной кости покидает среднюю часть вертлужной впадины. При обследовании децентрированных суставов принципиально важны не измерения углов, а направление смещения хрящевой части.
Ость подвздошной кости в средней части вертлужной впадины.
Вторая по важности координата измерений это ость подвздошной кости в средней части вертлужной впадины. На сонограмме подвздошная кость имеет четкий параллельный краю датчика контур на протяжении по меньшей мере 1 см перед суставной щелью.
Костный эркер — место перехода костной крыши в крыло подвздошной кости.
Суставная губа — состоит из гиалинового хряща пониженной эхоплотности и небольшого количества фибринознохрящевой ткани более высокой эхогенности.
Изображение срединного среза головки бедра, имеющей форму шаровидного образования пониженной эхогенности.
В возрасте 4 — 6 недель формируются ядра окостенения головок бедренных костей. Как правило, центр оссификации формируется центрально, однако возможно его смещение латерально или медиально от центра головки. Помимо того, процесс оссификации головок может быть асимметричным. В отличие от рентгенснимков ядро бедренной кости на сонограмме не имеет диагностической ценности, так как оно располагается часто вне центра головки.
Если хотя бы одна из названных структур искажена или отсутствует, то диагностика становится невозможной, т.к. изучаемые костные структуры в вентральной части вертлужной впадины развиты слабее, а в дорзальной они более массивны. По мере роста ребенка костные края вертлужной впадины и проксимальная часть бедра препятствуют проникновению ультразвука и визуализируются как структуры высокой эхогенности.
Иногда в полости сустава обнаруживается воздух в виде непостоянных пятен высокой эхогенности, исчезающих при движении конечности, что расценивается как нормальное явление.

Оценка строения сустава производится на основе определения:
Коэффициента костного покрытия головки бедренной кости (ККП). В норме составляет 1/2 и более.
Коэффициента хрящевого покрытия головки бедренной кости (КХП). Определяет степень покрытия головки хрящом. В норме составляет 2/3, иными словами, лимбус перекрывает ядро окостенения (среднюю треть головки) полностью или до половины.
Базовой линии, которая проходит по наружному краю подвздошной кости (в норме пересекает головку бедра в средней трети, часто через изображение ядра окостенения головки бедренной кости).
Ацетабулярной(костной крыши) линии, которая проходит от нижней точки костной части крыши вертлужной впадины (от изображения у-образного хряща) к ее верхнему костному краю (выступу), при пересечении с базовой линией она образует угол альфа, характеризующий степень развития костной крыши.
Инклинационной(хрящевой крыши) линии — проходит от костного выступа по основанию хрящевой части крыши вертлужной впадины — через медиальные отделы лимбуса, образующая угол бета, который характеризует развитие хрящевой крыши.
Конвекситальной линии, которая проецируется на наружные отделы костной части крыши вертлужной впадины.
По методике Graf на изображении проводится построение углов.
Угол Альфа, образованный линиями 1 и 2, характеризует степень развития вертлужной впадины (костной части крыши) и в норме составляет более 60 градусов.
Угол Бета, служит для оценки степени смещения лимбуса в случаях децентрации головки бедренной кости (для оценки хрящевой части крыши вертлужной впадины). В норме угол не превышает 55 градусов.
Угол Гамма, образованный линиями 1 и 4, служит оценкой смещения лимбуса в случаях децентрации головки бедренной кости и в норме составляет более 78 градусов.
Сустав с такими угловыми показателями и значениями коэффициентов считается зрелым и характеризуется как сустав типа 1а.
Ультразвуковые типы тазобедренных суставов.

Тип 1а сформированный (зрелый) тазобедренный сустав характеризуется наличием заостренного костного выступа, при типе 1б-костный выступ сглажен.
Тип 2 определяется как несформированный (незрелый) тазобедренный сустав. Головка сустава центрирована, костный выступ округлый, костная часть крыши поката, хрящевая часть крыши широкая. Угол Альфа составляет 50-59 градусов, угол Бета составляет 56-77 градусов. ККП и КХП 1/2.
У недоношенных детей и детей до 3-х месяцев такой сустав можно считать физиологически незрелым, диспластичным — тип 2а, что требует динамического наблюдения.

После 3-х месяцев жизни подобная ультразвуковая картина расценивается как тип 2б и такие дети нуждаются в соответствующих лечебных мероприятиях.
Тип 2с, так называемый предподвывих, когда головка сустава центрирована, но хрящевая часть недостаточно покрывает ее, костная часть крыши закруглена. Угол Альфа составляет 43-49 градусов, угол Бета > 77 градусов. При проведении функциональных проб выявляется преходящая децентрация головки бедренной кости в пределах вертлужной впадины. Возможно выявление децентрации с изменением угловых показателей при изменении положения обследуемого на спине/на боку. ККП и КХП составляют 1/3.
Тип 3 — подвывих, характеризуется эксцентрично расположенной головкой сустава, хрящевая часть крыши не определяется. Угол Альфа составляет менее 43 градусов, угол Бета — более 77 градусов, костная часть крыши вертлужной впадины уплощена, у детей старше 3-х месяцев длительное давление головки на хрящевые структуры впадины вызывает дегенаративные процессы в тканях и при ультразвуковом исследовании отмечается усиление эхогенности в области ее хрящевой части. ККП, КХП составляют менее 1/4
При вывихе — тип 4 — головка сустава располагается вне полости сустава, децентрация ее происходит чаще латерально. Отмечается симптом «пустой» ацетабулярной впадины. Костная часть крыши вертлужной впадины резко уплощена, лимбус, как правило, не визуализируется.
Типы тазобедренных суставов (R.Graf)
Форма Возраст угол в градусах угол в градусах
Норма (I тип) любой больше 60 меньше 55
Транзиторная (II А тип) до 3 мес 50–59 56–77
Дисплазия Легкой степени (II B) 3 мес и больше 50–59 56–77
Тяжелая стабильная (II С) любой 43–49 меньше 77
Тяжелая нестабильная (II Д) любой 43–49 больше 77
Подвывих
С сохранением структуры гиалинового хряща(III A тип)
С сохранением структуры гиалинового хряща(III A тип)
Вывих (IV тип)

Линия Шентона нарушена с обеих сторон

Врожденные патологии таза определяются в раннем возрасте по характерным симптомам. Детский ортопед обследует младенца и при подозрении на дисплазию назначает ультразвуковую или рентгенологическую диагностику. Существуют три основных врожденных дефекта тазобедренного сустава: дисплазия, подвывих и вывих. Специфика детских снимков затрудняет выявление патологии. Для их чтения разработаны основные ориентиры, один из которых — линия Шентона. Прерывистый характер дуги, проходящей от запирательного отверстия к внутреннему краю шейки бедра, говорит о присутствии вывиха.

Что такое линия Шентона

С 1902 года при определении вывиха бедра пользуются рентгенологическим признаком, предложенным английским радиологом Шентоном (Shenton). При нормальном развитии тазобедренного сочленения прямая проекция линии Шентона представлена плавной дугой, которая соединяет запирательное отверстие, образованное лобковой и седалищной костью, с медиальной поверхностью шейки бедра. Патология в виде подвывиха или вывиха вызывает смещение головки кверху. На снимке дуга приобретает сегментированный, ступенчатый вид.

Инструментальное обследование патологий ТБС с учетом линии Шентона

Тазобедренный сустав (ТБС) располагается глубоко, снаружи его защищают мышцы и ткани. Непосредственное исследование сочленения затруднено, поэтому ортопеды при начальной диагностике патологий основываются на косвенных признаках. Дисплазия ТБС проявляется уменьшенной глубиной вертлужной впадины, недоразвитием составных частей сустава: связки, головки бедра, капсулы. На долю патологии приходится до 3% заболеваний двигательного аппарата. Врожденная проблема со временем усугубляется. Для восстановления здоровья ребенка важна своевременная диагностика дефекта.

Особое внимание уделяют младенцам в группе риска, родители которых имели аналогичную проблему. Характерные симптомы патологии:

  • ограничение отведения;
  • ассиметричное расположение кожных складок;
  • укорочение ноги;
  • разворот стопы кнаружи;
  • симптом Маркса-Отолани или соскальзывание головки бедра с характерным щелчком при разведении ног;
  • нарушение походки.

Точно установить диагноз позволяет рентгенограмма и УЗИ сустава. Метод лучевого обследования дает важную информацию о состоянии сочленения.

Проведение обследования

Получение достоверной рентгенограммы зависит от правильного размещения ребенка. Новорожденного укладывают на спину, ножки выпрямляют параллельно друг другу. Подвздошные кости должны располагаться в одной фронтальной плоскости. Нельзя допускать сгибание конечностей. Следует привлечь помощников, которые обеспечат неподвижность ребенка в момент лучевого сканирования. Любое движение пациента негативно сказывается на результате рентгена. Половые органы защищаются свинцовыми накладками.

Тазовые кости человека начинают формироваться еще при внутриутробном развитии, но окончательно процесс окостенения завершается в среднем к 9 месяцам. У новорожденного седалищная, подвздошная и лобковая кости разделены хрящом. На рентгеновских снимках хрящевая ткань не обозначается, между фрагментами таза видны светлые промежутки. Для определения врожденного ортопедического дефекта используются специальные схемы и линии. Они помогают установить величину смещения. В норме ось шейки бедра должна располагаться под прямым углом ко входу в вертлужную впадину, при дисплазии величина угла меняется. Если линии Шентона нарушены с обеих сторон — это признак двусторонней дисплазии.

Основные схемы и линии для чтения снимков:

  • Ацетабулярный индекс или угол наклона крыши вертлужной впадины. На снимке проводится линия Келера (горизонтальная прямая через центры вертлужных впадин). Касательная к ней проводится по контуру подвздошной кости. Образуется угол в норме у новорожденных 20-30°, превышение показателя означает дисплазию.
  • Линия Перкина — проводится вертикально через наружный край вертлужной впадины.
  • Линия Хильгрейна — проходит горизонтально по нижним точкам подвздошных костей.
  • Линия Шентона — запирательно-бедренная дуга, проходящая по нижней части шейки бедра и верхнему контуру запирательного отверстия.
  • Угол Виберга образуется двумя лучами, один проходит через центр головки бедра, второй по краю вертлужной впадины. Он определяет степень покрытия головки. Норма 15-20°.

Использование линии Шентона и Кальве особенно эффективно при выявлении вывиха у школьников.

Причины патологий

Дисплазия чаще всего бывает односторонняя, реже — двусторонняя. В большинстве случаев от нее страдают девочки. Наследственная предрасположенность в 10 раз увеличивают шанс возникновения болезни. На вероятность развития дефекта оказывают влияние:

  • токсикоз при беременности;
  • размер и тазовое предлежание плода;
  • особенности пеленания новорожденных;
  • прием химических препаратов, алкоголя;
  • неблагоприятная экологическая обстановка.

При обследовании ребенка в раннем возрасте выявляют три степени дисплазии:

  • Первая степень почти не имеет проявлений, считается легкой. Смещения бедренной кости нет, нарушения развития касаются вертлужной впадины. Состояние называют предвывихом.
  • Вторая степень или подвывих характеризуется частичным смещением головки сустава.
  • Третья степень — вывих, головка бедра покидает вертлужную впадину. Она перемещается вверх и кнаружи.

Рентгенологическое обследование разрешено с трех месяцев. При явных клинических показателях патологии родителям не стоит отказываться от него. Вред облучения в данном случае перекрывается возможностью детального изучения состояния ТБС. Лечение дисплазии проводится консервативно, ребенку назначают специальные фиксирующие устройства: шины, стремена Павлика. Показан массаж и ЛФК.

Вывих бедра: клиническая картина

Количество врожденных вывихов бедра меньше, чем дисплазии. По статическим данным левый сустав страдает чаще правого, а соотношение пациентов девочек и мальчиков 7:1. Клиническая картина патологии в виде невозможности нормального разведения конечностей, асимметрии складок и укорочении бедра очень явная. Ортопед не имеет трудностей с установлением диагноза.

При несвоевременном обращении к врачу ребенок начинает ходить с врожденной патологией. У него формируется утиная походка, тело изгибается в сторону вывиха.

Степень изломанности линии Шентона говорит о запущенности патологии. Смещение на 1-1,5 см считается вывихом. Дефект исправляется постепенным закрытым вправлением. Если разрыв дуги Шентона не превышает 0,5 см, патология расценивается как подвывих. В этой ситуации сочленение восстанавливается сразу.

Другие заболевания, определяемые по линии Шентона

Кроме дефектов суставов новорожденных прерывистые линии Шентона означают развитие деформации сочленения при диспластическом коксоартрозе. Дегенеративное заболевание приводит к разрушению головки бедра и вертлужной впадины. При инструментальном обследовании на рентгенограмме заметно уменьшение угла Виберга и сегментация линии Шентона.

Одна из патологий, разрушающих хрящевые ткани суставов, — деформирующий артроз. Дистрофическое заболевание вызывает подвывих головки бедра. На снимке проблема отображается прерыванием и растянутостью линии Шентона.

Рентгенологическая диагностика патологий ТБС помогает своевременно обнаружить дефект сустава и начать лечение. Линия Шентона является вспомогательным инструментом при выявлении вывихов и подвывихов головки бедра.

MED24INfO

Рентгенологическое исследование является одним из основных диагностических методов для распознавания дисплазии тазобедренного сустава и контроля результатов лечения. До настоящего времени нет единого мнения о сроках проведения первичной рентгенографии тазобедренных суставов. Одни авторы предлагают проводить рентгенографию всем детям, другие лишь, когда есть основания ожидать наличия порока развития тазобедренных суставов (отягощенная наследственность, при ягодичном и ножном предлежании, наличия врожденных пороков развития). Третьи рекомендуют производить рентгенографию тазобедренных суставов в двух или трехмесячном возрасте и то в сомнительных случаях (Г.Л. Горбунова, И.П. Елизарова, А.Г. Осьмина 1976, Е.П. Межинина, Я.Б. Куценок 1981, Г.М. Тер — Егизаров, Г.П. Юкина, Р.Ю. Османов 1982.).
При трактовке рентгенограмм могут быть допущены диагностические ошибки, зависящие от правильности укладки ребенка и качества рентгенограмм. Укладка ребёнка должна быть строго симметричной. Передне-верхние ости подвздошной кости должны находиться на одном уровне и в одной фронтальной плоскости, чтобы вытянутые ноги ребёнка лежали параллельно одна другой, надколенники должны быть обращены кверху, а таз плотно прижат к кассете. Экспозиция должна быть минимальной, так как даже малейшее шевеление ребёнка делает рентгенограммы непригодной для правильной оценки. Рентгеновские снимки производят в переднезадней проекции. Обязательно применение защитных прокладок. При производстве рентгенограммы необходимо участие двух помощников или родителей: один плотно прижимает плечи и грудную клетку ребёнка, второй удерживает ноги ребенка, сгибает в коленном суставе до 90 градусов на краю стола. Центральный луч необходимо направить через лонное сочленение.
При правильно сделанной рентгенограмме отмечается одинаковая форма и величина запирательных отверстий, седалищных и лонных костей, симметричность половин тазовых костей. Продолжение продольной оси позвоночника проходит в центре лонного сочленения. Рентгенограммы, выполненные без соблюдения всех вышеуказанных условий, дают неправильное представление о патологии тазобедренных суставов и тем самым дезориентируют врача.
Интерпретация рентгенограмм новорожденных и детей до 3-6 месяцев затруднена, так как часть скелета и головка бедренной кости представлены нерентгеноконтрастной хрящевой тканью, а контуры костного скелета дают только косвенные признаки дисплазии тазобедренного сустава. На рентгенограмме тазобедренных суставов в прямой проекции у новорождённых видны окостеневшие части подвздошной, лобковой, седалищной, бедренной костей и вертлужная впадина. Соединяющиеся хрящевые поверхности не рентгеноконтрастны и поэтому на рентгенограмме не видны, что создает впечатление об отсутствии соединения костей.
Подвздошная кость образует верхнюю часть вертлужной впадины. Нижнюю часть вертлужной впадины составляют седалищная и лобковая кости, которые сливаясь между собой, образуют запирательное отверстие. Светлое пространство между костями, составляющими верхнюю и нижнюю часть вертлужной впадины соответствует V-образному хрящу. В вертлужной впадине различают дно и крышу, которая составляет опору для головки бедренной кости. У новорождённых крыша вертлужной впадины имеет фасетку полулунной формы, свидетельствующую о конгруэнтности суставных поверхностей и указывающую на имеющийся контакт хрящевой головки бедренной кости с крышей вертлужной впадины. У нижнего края вертлужной впадины видна «фигура слезинки», которая тянет

ся от V-образного хряща до запнрательоного отверстия и образуется в результате наслоения тени дна и нижнего сегмента вертлужной впадины на седалищную кость (В.Я. Виленский,1971).
Рентгенодиагностика дисплазии тазобедренных суставов особенно у новорожденных детей и грудного возраста достаточно сложна, поэтому поиск наиболее достоверных рентгенологических признаков дисплазии, их сочетание является главной задачей ортопедов и рентгенологов. Известны схемы для чтения рентгенограмм тазобедренных суставов у детей первого полугодия жизни (Ombredaime, 1924; Helgenreiner, 1925; Putti, 1927; Perkins, 1928; Чижин И.М., 1934, Kopits 1939, Erlacker, 1955; Рейнберг С.A. 1964). Кроме вышеперечисленных схем, существует еще много рентгенометрических измерений предложенных различными авторами для чтения рентгеновских снимков тазобедренных суставов и улучшения диагностики дисплазий.
Основными ориентирами являются:

  1. Угол а — ацетобулярный индекс, определяющий скошенность крыши вертлужной впадины, образованной горизонтальной линией (Келлера), проведённой через центры вертлужных впадин, V- образные хрящи по касательной линией, проведённой по контуру подвздошной кости, образующей крышу вертлужной впадины. Величина угла в норме по данным разных авторов колеблется от 20 до 30° (рис. 18.). Ацетобулярный угол у девочек на 2-3° больше, чем у мальчиков. Разница в пределах 5- 7° справа и слева может наблюдаться и в здоровых суставах у одного и того же ребёнка. При патологии данный показатель свыше 30° (Рис. 19.).

Схема определения ацетабулярного индекса
ц
Рис. 19. Патология

  1. Высота h — перпендикуляр, восстановленный от центра шейки бедра до линии Келлера. Определяет степень смещения проксимального отдела бедра кверху (Рис. 20.). Нормальная величина этого показателя 10 мм. При патологии данная величина уменьшается.

  2. Рис. 20. Схема приведения линии Келлера

  1. Величина d — линия Эрлахера, соединяющая медиально-проксимальный контур шейки бедра с седалищной костью, определяет смещение проксимального отдела бедра кнаружи (латеропозицию). Нормальная величина показателя не более 5мм (Рис.21 а.) При патологии увеличивается (Рис.21 б.).
  2. Величина С — от центра дна вертлужной впадины (V-образного хряща), до перпендикуляра h определяет латеропозицию проксимального отдела бедра. Нормальная величина показателя не более 15 мм (Рис. 22.а, б).

а. норма
б. патология
Рис. 22. Определения величины С (латеропозиция проксимального отдела бедра)
Соотношения между головкой бедренной кости и вертлужной впадиной может быть определено линией Шентона, линией Кальве.
Линия Шентона проводится по нижнему контуру бедренной кости, переходя на нижний контур горизонтальной ветви лобковой кости в запирательном отверстии, образуя дугообразную линию (Рис 23 а). При дисплазии определяется излом этой линии. (Рис. 23 б).

б. Нарушение линии Шентона
Линия Кальве проходит по наружному контуру подвздошной кости к верхнему контуру шейки бедренной кости (24 а). При дисплазии определяется излом этой линии (Рис. 24 б).

Рис 24
Линия Омбредана-Перкинса — проводится вертикально из верхне-наружной точки вертлужной впадины перпендикулярно линии Келлера (через центр вертлужной впадины) и продолженной продольной оси диафиза бедра. В нормальном тазобедренном суставе проксимальный эпифиз бедра находится кнутри от этой линии (Рис. 25 а). При дисплазии тазобедренных суставов отмечается смещение проксимального метаэпифиза бедра кнаружи от вертикальной линии (Рис. 25 б), причем смещение кнаружи более выражено у тех детей, клинические проявления у которых более значительны.
Рис. 25
Хрящевая головка бедренной кости у новорожденных на рентгенограмме не видна. Существуют значительные индивидуальные особенности в сроках её оссификации и развитии, что связано с климатическими, природными условиями, заболеваниями матери и ребенка, витаминным балансом, наследственностью, весом ребенка. Оссификация эпифиза, как правило, начинается с центра. Обычно ядра окостенения имеют одинаковую шаровидную форму, с ровными контурами и однородной структурой. Однако в ряде случаев наблюдается нечеткость контуров, фестончатость, неправильная форма и в правильно развивающемся тазобедренном суставе. С ростом ребенка происходит равномерное увеличение размеров ядер окостенение эпифизов.
По мнению большинства авторов, задержка в сроках появления ядер окостенения, уменьшение их величины по сравнению с возрастной нормой, ассиметрия может служить основанием для постановки диагноза дисплазии только при наличии клинических симптомов. В диспластически измененных суставах отмечается более значительное уменьшение вертикального размера головки, при относительно меньшем её отставании от горизонтального размера.
Одним из признаков дисплазии тазобедренного сустава является скошенность крыши вертлужной впадины, характеризуется увеличением угла наклона к горизонтальной плоскости (ацетобулярный индекс). При дисплазии величина ацетобулярного индекса превышает 30°. Однако высокая степень скошенности крыши вертлужной впадины не всегда может служить признаком ее неполноценности, так как хрящевая часть крыши может быть совершенно нормальной. О дисплазии можно судить по замедленной оссификации крыши, отсутствии контактной фасетки.
В диспластическом суставе отмечается нарушение центрации головки бедренной кости, несоответствие её формы и величины размерам суставной впадины. Неравномерная нагрузка на крышу вертлужной впадины отрицательно сказывается на процессы оссификации и дальнейшее развитие диспластического сустава.
Следует отметить, что не у всех детей высокий ацетобулярный индекс соответствует тяжести клинических проявлений, также как и низкий ацетобулярный индекс не всегда свидетельствует о легких степенях дисплазии тазобедренного сустава. Основным признаком дисплазии тазобедренного сустава, по мнению Р.Л.Горбуновой с соавт. 1976, является смещение проксимального конца бедра кнаружи от вертельной линии Омбердана-Перкинса. Следует отметить, что смещение проксимального отдела бедра кнаружи всегда более выражено у тех детей, клинические проявления дисплазии у которых были более выражены.

Смещение метафиза проксимального отдела бедра вверх, что есть уменьшение величины h менее

  1. мм, указывает на наличие подвывиха и вывиха бедра. По мнению многих авторов смещение головки бедренной кости кверху в большинстве случаев наступает после 6-ти месяцев, когда ребенок начинает становиться на ноги. В.И. Садофьева (1965), для диагностики дисплазии тазобедренного сустава предложила восстанавливать два перпендикуляра из медиального и латерального концов поверхности метафиза бедренной кости, считая, что при нормально развивающемся тазобедренном суставе латеральный перпендикуляр не выходит за край крыши вертлужной впадины (Рис. 26 а). При наличии подвывиха латеральный перпендикуляр проходит вне наружного края крыши, а медиальный проходит внутри впадины (Рис. 26 б). При вывихе оба перпендикуляра проходят вне впадины (Рис. 26 в).


а. Норма б. Подвывих в. Вывих
Рис. 26. Схема определения патологии тазобедренного сустава по Садофъевой
Нами разработано более простой и информативный способ выявления патологии тазобедренного сустава у новорожденных для определения центрации хрящевой головки бедренной кости по отношению к вертлужной впадине, так как центр хрящевой головки бедренной кости пересекается с одной линией проведенной перпендикулярно метафизу бедренной кости (Рис. 27 а, б, в).
а. Норма б. Подвывих в. Вывих
Рис. 27. Схема определения патологии тазобедренного сустава у новорожденных
по нашей методике
Многочисленные измерения, в том числе и изучение повторных рентгенограмм тазобедренных суставов у детей через 3 месяца в сочетании с клиническими проявлениями показали, что при нормально развивающемся тазобедренном суставе перпендикуляр пересекает крышу вертлужной впадины в центре. В случаях же, когда он проходит через край вертлужной впадины можно думать о подвывихе и если же он проходит за пределы края вертлужной впадины следует говорить о вывихе бед-
ра.
По мнению большинства авторов, применение линии Шентона, Кальве, основанных на изучении соотношений контуров костей таза и бедренной кости не достаточно обоснованно. Нарушение непрерывности одной из указанных линий без клинических признаков вывиха нельзя ставить диагноз дисплазия тазобедренных суставов, так как в значительной степени зависят от укладки ребенка во время рентгенографии. Кроме того, в период новорождённости контуры костей на рентгенограмме не отчетливы и смещение бедренной кости кверху сравнительно незначительно.
По мере роста ребенка линии Шентона и Кальве могут принять правильную форму. Учитывая вышеизложенное, линии Шентона и Кальве в диагностике дисплазии тазобедренного сустава могут иметь только относительное значение.
По мнению большинства авторов наиболее удобной схемой для ранней диагностики врожденной патологии тазобедренного сустава является схема Hilgenreiner Н 1925, 1940, — дополненная линией Омбредана-Перкинса, которая позволяет наиболее точно определить у новорождённых недоразвитие тазобедренного сустава и выявить даже незначительные смещения проксимального отдела бедренной кости кнаружи и кверху (рис 28).
Рис. 28. Схема Хилъгенрейнера Омбридана Паркенса
По этой схеме вначале проводится горизонтальная линия, проходящая через V- образные хрящи, соединяющая нижние точки костной части подвздошной кости (1). Затем проводится касательная линия по верхнему краю костной части вертлужной впадины (2). Эта линия, пересекаясь с горизонтальной, образует ацетобулярный угол а (ацетобулярный индекс), который показывает скошенность крыши вертлужной впадины (3). Для определения степени смещения проксимального отдела бедренной кости кверху определяется расстояние h — перпендикуляр восстановленный от наивысшей точки проксимального метафиза бедренной кости (точка Хоффа) до горизонтальной линии, кроме того определяется величина С — расстояние, измеряемое по горизонтальной линии от центра дна вертлужной впадины (Y- образного хряща) до вертикальной линии, соединяющей горизонтальную линию с наивысшей точкой проксимального конца бедра (высота h) определяет смещение бедра кнаружи (латеропозицию). Для подтверждения смещения бедра кнаружи целесообразно дополнить схе
му Хильгенрейнера линией Erlacher Pf. 1955, соединяющей медиальную точку метафиза бедренной кости с нижним краем вертлужной впадины (наружная поверхность седалищной кости)-расстояние а
Линия Омбредана-Перкинса проводится вертикально, касаясь наружного края вертлужной впадины, пересекает горизонтальную линию и продолжается вдоль диафиза бедра. Таким образом, тазобедренный сустав разделяется на четыре квадранта — верхний и нижний латеральные, верхний и нижний медиальные. В нормально развивающемся суставе ядро окостенения эпифиза бедренной кости располагается в верхне-внутреннем квадранте. При дисплазии, подвывивах и вывихах центр ядра окостенения определяется в наружных квадрантах.
При отсутствии ядра окостенения необходимо обращать внимание на положение проксимального метафиза бедренной кости по отношению к вертикальной линии. В нормально развивающемся тазо- бедреном суставе линия Омбредана-Перкинса пересекает середину верхнего контура метафиза бедренной кости. При дисплазии тазобедренного сустава отмечается смещение проксимального отдела бедра кнаружи от вертикальной линии.
Таким образом, для рентгенологической диагностики дисплазии и тазобедренных суставов следует использовать рабочую схему, в основе которой, лежит схема Хильгенрейнера, дополненная линиями Омбредана-Перкинса, Эрлахера и линией определяющей центр головки бедренной кости. Ведущим рентгенологическим признаком дисплазии тазобедренного сустава у новорожденных является смещение проксимального конца бедренной кости кнаружи. Позднее появление ядер окостенения головок бедренной кости не является диагностическим признаком дисплазии, но несимметричность ядер окостенения указывает на патологию тазобедренного сустава. Величина ацетобулярного индекса в период новорожденности весьма вариабельна, но увеличение ацетобулярного индекса более 30° в возрасте 3 месяцев и старше требует ортопедического лечения. Линия Шентона, Кальве имеют лишь вспомогательное значение.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *